Belangrijk leesvoer voor arboprofessionals

Leidraad
De GezondheidsRaad bood 14 december 2011 aan de minister van VWS en de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu een advies aan. Het betreft de “Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen“. Met hoogrisicogroepen worden groepen mensen binnen de bevolking bedoeld die een verhoogd risico lopen op gezondheidsschade en ziekte bij blootstelling aan een bepaalde belasting. In de arboterminologie worden zij kwetsbaren genoemd.
De leidraad reikt instrumenten aan voor een consistente, systematische en transparante omgang met hoogrisicogroepen. De leidraad biedt een beoordelingskader voor de identificatie van hoogrisicogroepen en een afwegingskader voor de beslissing over de beleidsmatige omgang met hoogrisicogroepen.

Identificatie; samen werken 
Bij de identificatie van hoogrisicogroepen kan men kiezen voor een ingang via kenmerken van het agens of een ingang via de ziekte of aandoening. Maar eigenlijk houdt de GR een pleidooi om te kiezen voor beiden tegelijkertijd, waar mogelijk. Voor arbo en infectieziekten kan dat. De ingang van het agens zou ons immers bekend moeten zijn (Arbo-wet vraagt dit bijvoorbeeld door het verplicht laten opstellen van een RI&E) net als een ingang voor een effect (ziekte) gerichte benadering (de ARBO-wet vraagt dit door het verplicht uit laten voeren van een PAGO). Vervolgens noemt de GR in het beoordelingskader persoonsgebonden, omgevingsgebonden en leefstijlgebonden kenmerken die medierend van invloed zijn op de interactie en daarmee de vaststelling van de hoogrisicogroep mee bepalen. 
Wat betreft werknemersgezondheid en infectieziekten betekent dit dat samenwerking onontbeerlijk is bij de identificatie van hoogrisicogroepen. Experts met kennis van het agens (bijvoorbeeld microbiologen, arbeidshygienisten) bieden input over de kenmerken van het agens, over bronnen en transmissieroutes. Experts met kennis van de ziekte of aandoening (zoals bedrijfsartsen, artsen infectieziekten) bieden kennis over diagnostiek, symptomen, (functionele) beperkingen en behandeling. Experts met kennis over persoonsgebonden, omgevinggebonden (waaronder arbeidshygienist, veiligheidskundige) en leefstijlgebonden kenmerken doen onherroepelijk mee. 

Afweging
De criteria die vervolgens meespelen in de afweging of (en hoe) beleidsmatig rekening gehouden moet worden met de geidentificeerde hoogrisicogroep rubriceert de GR in twee clusters; 'doelmatigheid' en 'rechtvaardigheid en verantwoordelijkheid'. Hier spelen sociaalmaatschappelijke, juridisiche, economische en ethische overwegingen mee. Dit kader kan als het politieke kader beschouwd worden waarbij de uitkomst, per context, verschillend kan zijn door verschillen in afweging.

Ruimte voor de context
De GR noemt een aantal keren dat de term 'hoogrisicogroep' een relatief begrip is dat slechts aangeeft of er een groep binnen de bevolking voorkomt met een verhoogd risico op gezondheidsschade. Het begrip zegt niets over de absolute norm daarvoor. In de leidraad worden geen normen gepresenteerd voor de afweegcriteria omdat die per context kunnen verschillen. De sterkte van de Leidraad zit in het gepresenteerde kaders met criteria die enerzijds bij de identificatie en anderzijds bij de afweging meegenomen moeten worden. Beide kaders zijn ook visueel duidelijk weergegeven. De leidraad biedt zo structuur met met respect voor verschillen in de beoordeling (verschillen in agens en aandoeningen) en in de afweging (context specifiek).

Beoordelingskader Gezondheid & Milieu
De GR doet daarna een handreiking voor het nu gebruikte model van VWS, dat door het RIVM positief geëvalueerd werd: Beoordelingskader Gezondheid & Milieu. Ze biedt in een bijlage, na integratie van de leidraad, een aangepast beoordelingskader aan. De GR benoemt expliciet dat ook wettelijke Europese normen en Nederlandse juridische regels toegepast moeten worden.

Hiaten en lacunes
De GR past de leidraad toe op een beperkt aantal dossiers en maakt zo de toegankelijkheid van beide kaders inzichtelijk. Bovendien blijkt dooruit dat hun hypothese correct is. De GR verwachtte dat toepassing van deze systematische kaders helder kan maken waar hiaten zitten (bijvoorbeeld in kennis over agentia of in afwegingsbeleid). Zo blijkt voor de context van arbeidsomstandighedenbeleid dat momenteel veel beleid zich baseert op normen die afgeleid zijn van gemiddelde groepen gezonde werknemers. De GR wijst onder andere op de maatschappelijke wenselijkheid om beter rekening te houden met mogelijke persoonsgebonden verhoogde risico's. Werknemers worden immers, in het kader van de huidige verplichting, geacht zo lang mogelijk, ook op hogere leeftijd, door te werken. Voor infectieziekten geldt dan dat de immunologische reacties, door het ouder worden of bijkomende chronische aandoeningen, anders zijn dan bij de gezonde werknemer van middelbare leeftijd.

Arbo uitdaging
Naar verwachting zal vooral het afwegingskader helpend zijn om expliciet te maken of en hoe verschillende beleidsmaatregelen nodig zijn ter bescherming van de geïdentificeerde hoogrisicogroepen. In de uitwerking van de rubriek 'doelmatig' acht de Raad, in deze leidraad, twee zaken bepalend; de omvang van de risicogroep en hoeveel méér risico de hoogrisicogroepen lopen. Binnen de arbocontext speelt bij de beslissing of maatregelen genomen moeten worden de omvang van de risicogroep echter amper mee en gaat het niet om 'hoeveel méér' risico er bestaat maar 'dát' er risico bestaat. 
In de leidraad past de GR, onder andere, de kaders toe op eerder gegeven (GR)adviezen inzake Q koorts, zonder daarbij een kritische beschouwing te willen geven. De GR stelt dat men zou kunnen overwegen om bepaalde werknemers (identificatiekader, genoemd worden dierenartsen) die verhoogd blootgesteld zijn door meer contact met het agens (identificatiekader, genoemd worden dierenartsen of in de branche startende werkenden) wel te vaccineren maar anderen die met het agens in contact komen niet. Wanneer we een multidisciplinair team aan tafel zouden zetten; 
- zouden we dan tot een zelfde identificatie van de hoogrisicogroep komen? 
- welke criteria zouden dan (en hoe) meewegen bij de beslissing tot beleid?

Stuur uw reacties naar kiza(at)amc.uva.nl
Aan de hand van sprekende voorbeelden willen we, met u, in 2012 aan deze arbo-uitdaging gestalte geven.

19 december 2011 Harry Stinis, Monique Loo